공공의대 설립과 의대입학생 증원으로 2020년 중반기 한국은 큰 혼란에 빠졌었다.

정부의 일방적인 공공의대 설립, 의대입학생 증원 발표와 이에 반발하는 젊은 의대생과 의사들을 중심으로 한 조직적인 의료계의 반발이 첨예한 갈등을 불러 일으켰고, 대한의사협회장과 여당 대표, 대한의사협회장과 복지부 장관과의 합의로 정부의 일방적인 공공의대 설립과 의대입학생 증원은 불가능하게 되었다.

의료정책에서 의사수 조절은 세계 모든 나라의 가장 중요한 정책임에도 정부는 의료계와 한 번도 협의 없이 일방적으로 결정, 발표하는 심각한 절차상의 오류를 자행했다.

이러한 바탕에는 거대 여당의 힘을 신봉하고 국민의 여론을 가볍게 여기는 독단적 사고가 자리하고 있으며, 복지부가 의료정책의 핵심 동반자인 의사들을 얼마나 경시하는지를 단적으로 보여주는 사건이라 할 수 있다. 좀 더 넓게 본다면 정부와 국회에서 만연한 전체주의적 사고방식과 의사를 대표하는 전문가주의적 사고방식의 충돌이라고 할 수도 있겠다.

현재 한국에서는 큰 틀에서 계획된 보건의료정책이 없다. 단지 각 요소별 정책이 단기적으로 계획, 추진되면서 의료공급자와 충돌을 유발하고 있는 상황이다. 정책의 일관성이 없고 정책간 상이한 내용이 적지 않다. 공공의대 설립도 정당마다 이해관계가 다르다 보니 여권이 주장하면 야권은 반대하고, 야권이 주장하면 여권이 반대하는 형국이다.

정책의 필요성이 중요한 것이 아니라 정당의 이해관계가 중요한 사안으로 받아들이기에 일어나는 전근대적 현상이다. 실제 공공의대 설립과 의대입학생 증원은 현 정부의 국정과제에도 포함되지 않았을 정도로 중요한 사안이 아니었음에도 지역주민 민원을 국가정책에 반영하는 실수를 저질렀다고 볼 수 있다.

의학교육 미비로 폐교된 전북 남원시 소재 서남의대 입학정원을 공공의대 설립으로 전환한다고 현 여권이 발표한 것은 2018년 6·13 지방자치 선거 당시 전북지역 민원을 수용한 결과물이라는 여론이 이를 의미한다고 볼 수 있다.

그럼 앞으로 공공의대에 대해서 하나씩 논의를 풀어가도록 하자.

2018년 20대 국회 때 정부여당은 공공의료대학설립법안을 제출했으나 당시 많은 논의 결과 법안의 문제점이 제기되어 폐기되었음에도 21대 국회가 개회하자 여당에서는 동일한 법안을 문구수정 거의 없이 다시 제출했다.
 

정부가 말하는 공공의료·공공의대란?

서남의대 입학정원 49명을 그대로 이용한 입학생 49명을 모집하고, 학부과정을 졸업한 학생을 선발해 의학전문대학원 과정으로 4년 교육 후, 소위 말하는 공공의료 영역에 10년 의무복무 하도록 하고 이후에는 본인이 알아서 근무지를 선택하는 자유를 주자는 것이 공공의대 설립의 골자이다.

공공의대를 논하면서 공공의료를 언급하지 않을 수 없다. 공공의료에 근무하는 의사를 양성하는 대학이 공공의대라는 주장 때문이다. 공공의료라는 용어는 법적으로는 정확히 공공보건의료이다. 2000년 제정된 공공보건의료에 관한 법률에 정의된 용어를 정리해 보면 다음과 같다.

‘공공보건의료’란 국가, 지방자치단체 및 보건의료기관이 지역ㆍ계층ㆍ분야에 관계없이 국민의 보편적인 의료 이용을 보장하고 건강을 보호ㆍ증진하는 모든 활동을 말한다.

‘공공보건의료사업’이란 보건의료 공급이 원활하지 못한 지역 및 분야에 대한 의료 공급에 관한 사업, 보건의료 보장이 취약한 계층에 대한 의료 공급에 관한 사업, 발생 규모, 심각성 등의 사유로 국가와 지방자치단체의 대응이 필요한 감염병과 비감염병의 예방 및 관리, 재난으로 인한 환자의 진료 등 관리, 건강 증진, 보건교육에 관한 사업, 그밖에 국가가 관리할 필요가 있는 보건의료로서 보건복지부령으로 정하는 사업이다.

위 법에서 정의한 내용을 정리해 보면 공공보건의료란 국민의 건강을 증진하는 모든 활동, 즉 질병의 예방, 관리, 치료행위가 이뤄지는 모든 것이 공공보건의료이며, 현재 한국에서 이뤄지는 모든 의료행위와 공중보건 행위가 공공보건의료에 해당이 된다. 그럼에도 불구하고 공공보건의료사업으로 규정해 의료 취약지, 의료 취약자, 국가 차원으로 관리할 영역으로 구분하고 있다.

공공보건의료의 정의와 공공보건의료 사업분야의 불일치가 일어나고 있으며, 이러한 이유는 법률 제정 초기 정의와 법 개정을 통한 정의가 변했기 때문이다. 제정 당시에는 공공보건의료기관에서 이뤄지는 행위를 공공보건의료라고 정의했고, 이러한 이유는 그동안 국가가 의료영역에 투자하지 못했던 부분을 재정 절감 차원에서 국공립의료기관으로 한정해 지원해 민간의료영역에서 지원되지 못하는 일정 영역만 감당하게 하겠다는 의지로 시작된 것이었다.

공공의대는 이러한 공공보건의료 영역에 종사할 의료인력 특히 의사를 양성하겠다는 것이 중요목표이고, 공공보건의료 영역에 일반 의사들이 종사하지 않는다는 비현실적인 전제하에 시작된 것이라 할 수 있다.

공공의대 입학생 선발 기준도 기존의 의사선발 기준과 다르게 하여 공익적 관점이 투철한 의료인을 양성하겠다는 것이며, 공공의대 졸업생이 의료 취약지, 의료 취약자, 국가적 개입이 필요한 의료, 국가가 관리할 필요가 있는 의료(예를 들어 응급, 분만, 소아, 중증, 심뇌혈관 질환 등등)에 근무하도록 강제하겠다는 의미이다.

정부가 말하는 공공의료와 법 정의가 상충된다는 것은 위에서 언급했다. 이는 법 정의뿐만 아니라 전 세계적으로 공공의료라는 용어는 존재하지 않는다. 의료는 그냥 의료일 뿐이지 공공의료와 민간의료로 구분하는 이상한 일이 없다.

단지, 의료를 공적재정을 투입해 운영되는 의료와 공적재정이 투입되지 않는 민간의료를 구분하고 있기는 하다. 하지만 민간의료 역시 국민의 건강을 증진하는 활동이라 볼 수 있다. 그런 의미에서라면 공적 재정이 투입되든 투입되지 않든 모든 의료 활동은 법적으로 공공의료라고 할 수 있다. 전 세계적으로 그냥 그것을 의료라고 칭하고 있다.
 

공공이라는 프레임의 문제점

그럼에도 불구하고 국내에서 굳이 공공의료라는 용어를 만든 법을 제정하고 운용하는 것은 의료영역에서 그동안 정부가 투자한 부분이 매우 적은 상황에서 일부 요소만이라도 정부가 맡아서 지원하겠다는 뜻이기는 하다. 하지만 의료라는 게 범주화되기 어렵다 보니 정부의 이러한 정책 의지가 현장에서는 많은 문제를 일으키고 있다.

단적으로 민간의료기관에서 심근경색증환자를 치료하는 것과 국공립의료기관에서 심근경색증 환자를 치료하는 것에 무슨 차이가 있을 것인가? 그런데 정부에서 말하는 것으로는 민간의료기관에서 치료하는 것은 민간의료이고, 국공립의료기관에서 치료하는 것은 공공의료라고 한다. 말이 되지 않는 것이다. 두 가지 경우 모두 국민건강보험이라는 공적재정으로 치료하는 것이다.

공공의료에서 말하는 의료 취약지, 의료 취약자, 국가개입의료, 필수중증의료 분야는 국공립의료기관의 부족이나 민간의료기관의 무관심으로 인한 시장실패영역이 아니다.

의료 취약지 발생은 전 세계적인 현상이고, 넒은 국토와 적은 인구를 가진 나라는 절대적 의료 취약지가 존재하지만 한국은 대도시와 비교해 상대적인 의료 취약지만 존재할 뿐이다. 그것도 지방의 읍면 지역까지 의원급 의료기관이 존재하며, 공중보건의가 의무적으로 읍면소재 보건지소에 근무하기에 의사가 없는 지역은 한국에 없다. 1차의료와 관련된 일반 진료는 현재도 충분히 이뤄지고 있지만 분만 등 특정영역에서 문제만 발생할 뿐이다.

의료 취약자 발생은 주로 기초생활수급자, 차상위계층 등의 경제적 이유, 다문화가정 등의 문화적 이유, 거동 불편자, 장애인 등의 이동 불편의 이유 등 의료 이용에 어려움이 있는 국민이 있다는 의미이며 이는 공공의료영역에서 다룰 것이 아니라 복지적 차원에서 접근할 부분이다. 진단이 한참 잘못되었다.

코로나와 같은 감염병 사태시 국가 개입은 의무적이다. 이에 대한 대응에는 국공립의료기관과 민간의료기관 간의 역할에 차이가 없었으며 있을 수 없다. 이런 사안을 공공의료라는 틀로 해결하는 것은 국가자원 효율적 이용에서 문제가 클 수밖에 없다.

필수중증의료 분야는 건강보험 체계의 문제가 크다. 필수중증의료 분야는 의사 한 명으로 치료를 진행하는 것은 불가능하고 의료인 전체적인 팀 접근이 필수적인 분야이다. 즉, 다른 의료영역보다 훨씬 많은 인력과 장비가 투입이 되어야 하는 분야임에도 국민들에게 건강보험료를 적게 내도록 하고, 건강보험 수가를 낮게 책정하고, 건강보험 적용 받는 항목을 적게 만든 것 때문에 필수중증의료 분야를 담당하면 의료기관에서 손해가 날 수밖에 없는 구조이다. 이런 시스템을 만든 정부의 책임이 크다. 이것의 개선이 시급하다.

그럼 이러한 공공의료 현실에서 공공의대의 설립은 어떤 문제점을 가지게 될까?

우선 공공의대 설립 문제, 공공의대 입학 문제, 공공의대 과정 문제, 공공의대 졸업 이후 문제로 나눠 접근해보자 한다.

공공의대 설립 문제는 앞서 언급했듯이 특정지역 민원 성격이 크다. 과연 다른 지역에서 전북지역내 공공의대 설립을 동의할 것인가 하는 문제가 있다. 그리고 한국에서는 의대 설립을 보건의료정책 관점에서 접근하지 않고 지역민원 해결 차원으로 접근하는 매우 나쁜 습성이 있다.

이는 보건의료정책 왜곡을 유발하고 국민들에게 떼쓰면 무엇이든 된다는 나쁜 선례를 남길 가능성이 매우 크다. 이제는 이러한 전근대적 사고방식과 의사결정 과정에서 탈피해야 한다. 지역에서 의과대학을 설립한다고 하여 지역주민들에게 의료 혜택이 향상되는 효과는 거의 없다.

특히 남원에 세우고자 하는 공공의대는 입학생수 49명에 3학년부터는 전국을 유랑하면서 실습하기에 실제 남원에서 공부하는 학생은 1, 2학년 100명밖에 되지 않는다. 그리고 부속병원이 없어 지역 의료서비스 향상은 불가능하다.

공공의대 입학 문제에서 정부는 객관적인 입학기준을 제시 못하고 있다. 공공성에 투철한 인재를 뽑겠다는 막연한 주장을 하는 것으로 보아 입학생 심사위원의 주관적 판단이 강하게 작용할 수 있으며 공공의대를 주장하는 사람들이 주로 시민단체 등 진보적 성향임을 감안한다면 비슷한 성향의 사람들에게 보다 이익이 돌아갈 것이다. 그렇다면 대학 입학이 향후 인생을 결정하는 데 절대적 영향을 미치는 한국 상황에서 편향적 선발기준을 국민들이 동의할 것인가 하는 문제를 심각히 고민해야 한다.

공공의대 과정 문제는 더 심각하다. 전 세계적으로 의료 취약지 해소를 위해 특정 목적 의대나 교육과정은 존재하지만 한국과 같이 소위 말하는 공공의료를 해소하기 위한 특정 목적 의대는 존재하지 않는다. 넓은 국토를 가진 나라는 절대적 의료 취약지 해소가 목적인 의대 교육과정에서 1차의료와 지역에 특화된 의료 관련 교육을 시행하고 있다.

하지만 한국의 경우 좁은 국토와 상대적 의료 취약지 문제는 일반 의료와 지역에 특화된 의료 관련 교육으로는 해소가 불가능하다. 그리고 기존 의과대학에서 조차 교육할 내용이 산적해 교육시간을 더 확충해야 한다는 논의가 있는 상황에서 공공의대 4년 교육과정에서 추가로 지역의료, 보건학 관련 부분을 교육과정에 투입하겠다고 한다.

이렇게 되면 기존 의학교육의 부실은 명약관화하며 결국 국민들에게 제공될 의료서비스의 질적 하락은 명확하다. 그리고 부속병원 부재로 전국의 국공립병원을 전전하면서 실습을 하게 된다. 쉽게 말해 보따리 짐을 지고 전국을 유랑하는 실습을 하는 것이다.

자신의 학교 학생이 아닌데 국공립의대 부속병원 교수가 공공의대 학생 실습을 담당할 여력이 있을 것이며, 국공립의대 부속병원이 아닌 병원에 근무하는 전문의가 지도 전문의 자격이 없는데 어떻게 교육을 할 것인가? 매우 심각한 학습 공백이 발생하는 것이다.

공공의대 졸업 이후 문제는 두 가지로 나눠 고려할 수 있다. 하나는 수련과정 문제와 수련 이후 일선 진료 현장에서의 문제이다. 수련과정 문제는 공공의대는 부속병원조차 없다. 따라서 전국에 있는 수련 병원 중 선택해 수련을 받아야 하며 이 과정에서 정부가 요구하는 지역의료와 관련된 교육이 전혀 이뤄질 수 없다.

즉, 지역의료는 특정 의대에서만 배우는 것이 아니라 전국의 의과대학과 수련병원에서 이뤄져야 하는 영역인 것이다. 다음으로 수련 후 일선 진료현장에서의 근무이다. 자신이 원하는 지역이 아니라 일방적으로 지자체에서 지시하는 곳에서 근무를 해야 하며 근무할 의료기관이라면 대체로 의료수준이 낮은 곳일 터이고 이러한 곳에서 10년 정도의 시간을 보낸다면 의사로서 의료 실력은 현저히 저하될 수밖에 없을 것이다. 세금으로 의사를 양성해 실력 없는 의사로 활동하게 하는 악수를 두는 것이 된다.

다음으로 고려할 부분은 공공의대 졸업생에 대한 강제근무 규정이 심각한 위헌요소가 된다는 것이다. 전 세계 어디든 입학자격으로 근무지 제한을 두고 학비 지원을 하면서 학비 반납하면 면허 박탈하는 나라는 없다. 정부가 추진하는 공공의대는 학비 반납시 면허박탈하며, 법조계에서는 직업 수행의 자유와 직업선택의 자유를 현저히 침해한다고 주장하고 있음을 명심해야 한다.

의료계가 제안하는 대안

의료계는 그동안 다양한 방면으로 소위 말하는 공공의료의 개념과 공공의대 설립에 대한 대안을 제시해 왔다.

우선 공공의료라는 구시대적 개념을 과감히 폐지하고, 의료라는 전체적인 틀 속에서 각 분야 의료에 대한 대안을 만들어야 한다고 주장한다. 그리고 공공의대 설립은 폐기하고 공공의대 설립 필요성을 주장하는 요소를 기존 의과대학 교육과정에 포함하도록 대안을 제시하고 있다. 이 과정에서 정부가 할 일은 투입될 재정을 솔직히 인정하고 과감한 재정 투입을 통한 정책의 현실 가능한 추진이다.

의료계가 주장하는 대안들은 결국 공공의대 설립이 의미가 없다는 주장과 일맥상통하며 국민들에게 보다 효율적인 의료 서비스를 제공하고자 하는 의지이다.

소위 말하는 공공의료 영역에서 몇 가지 구분해 접근하고자 한다.

의료 취약지 해소는 한국에서 절대적 의료 취약지는 없음을 인정하고 양질의 의료 서비스를 읍면 단위에서 제공될 수 있는 노력을 해야 한다. 즉 모든 보건지소에 공중보건의를 배치하는 비효율성을 극복하기 위해, 민간의료기관이 소재하는 읍면지역 보건지소의 진료 기능을 폐지하고 남은 인력을 공중보건영역에 집중 투입하는 것을 제안한다.

불필요한 의료비 지출을 막을 수 있고 지역 주민에게 의료 서비스를 제공할 수 있는 민간의료기관의 역할 인정으로 건강관리의 효율성, 지속성 확보, 공중보건의에 의한 공중보건 활동으로 지역 주민의 건강의 질 향상이 될 수 있을 것이다.

특정의료영역 의료 취약지 해소는 의사 배치 부족이 아니라 수요 부족 문제이기 때문에 지자체가 복지 차원에서 적극 개입해 지역 주민을 위한 이동지원서비스 등 정책이 필요한 영역이며 해당 지역에 의료기관과 의료진의 배치는 매우 비효율적이고 지속적이지 못하다.

의료 취약자 해소는 의료기관에 경제적 요소로 방문하지 못하는 주민에 대해서는 지자체가 재정적 지원이 필요한 복지 차원의 접근이 필요하다. 또 거동불편 요소로 방문하지 못하는 주민에 대해서는 의료기관이 방문진료를 포함한 방문의료를 시행할 수 있는 적절한 비용을 건강보험으로 책정해야 활성화 될 수 있을 것이다.

필수중증의료분야 서비스는 건강보험 수가체계와 매우 밀접한 관련성을 가지고 있다. 저수가정책으로 많은 의료자원 투입이 요구되는 필수중증의료분야는 의료기관 입장에서 항상 손해 보는 분야이다. 정부가 이를 인정하고 필수중증의료분야에 대한 적절한 수가를 보장한다면 자연스레 공급 부족이 해소될 것이다.

다음으로 공중보건 관련 서비스는 정부가 추진하는 공중보건장학제도를 좀 더 획기적으로 개선하는 방안을 제시한다. 공중보건장학제도 출신 의사는 군복무 대신 공중보건의로 근무하도록 의무화하고, 공중보건의 과정 중 보건지소 근무보다는 시도 지자체에서 공중보건영역 근무를 의무화하고, 보건대학원 진학 시 장학금 지원을 통한 경력관리 지원, 공중보건의 근무 이후 지방이나 중앙정부 공무원으로 지원 시 우선권을 준다면 많은 지원이 있고 이를 통한 국가 차원의 공중보건과 감염병 대응에 대한 훌륭한 자원이 될 것이다.

이런 과정이 잘 이뤄진다면 비현실적인 공공의대 설립은 불필요해질 것이다.